血管紧张素转成酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂的使用与术后谵妄的关系

既往我们知道术后精神障碍（postoperative delirium）在妇科中风小儿人照护小儿变中会很常用；毛细血管冷淡素转换拮抗剂（angiotensin-convertingEnzyme inhibitor,ACEI）和毛细血管冷淡素细胞内抗病毒(angiotensin receptorblocker,ARB)可加强小儿变的感知功用。这文中并所作提出了一个最初看法：在一项不属于妇科中风小儿人照护小儿房的单中会心队列数据分析中会，术从前用于ACEI或ARB与增加术后精神障碍无关，而术后尽早开始用于ACEI或ARB则与增加精神障碍系统性。 精神障碍是一种三道切除术期主要的并发症，来得是是在青年人中会起因。其特性是感知技能和重心的急性涨落性障碍。对精神障碍的小儿理生理目从前始终大相径庭，其程序可能是呼吸道、神经递质失衡和代谢紊乱。精神障碍与感知障碍、术后发小儿率和出生率提高有关。 两项共计不属于 241 名小儿变的数据分析暗示，精神障碍与痴呆有关（占优势比，12.5；95%可信下行，1.9至84）。此外，精神障碍与感知功用的严重间断性上升有关，这可能会在肺部切除术后年中数年末，然后感知功用的完全恢复能够6到12个年末。精神障碍在术从前带有阿尔茨海默小儿生命体标志物（β淀粉样细胞内和 tau细胞内）的小儿变以及晚年显现感知障碍的小儿变中会尤为常用。这些见到暗示术后精神障碍可能是痴呆的初始腹水。 能够穿透黏膜的ACEI，如卡托普利或培哚普利，可增强轻至中会度阿尔茨海默小儿小儿变的记忆功用。来自于欧洲收缩期高心率试验中的依那普利和培哚普利防治中会风数据分析试验中的原始数据原则上暗示，用于ACEI可增加痴呆和感知技能上升。同样，毛细血管冷淡素II AT1细胞内-HT坎地阿贡可提高非年中性中会风的起因率。这些试验中暗示，用于ARB加强感知功用法则理于其对心率的直接影响。然而，目从前尚无数据分析风险评估用于ACEI或ARB与术后精神障碍错综复杂的人关系。因此，我们检验了术从前用于ACEI和/或ARB与术后中风小儿人照护小儿房 (ICU) 小儿变精神障碍起因率较低系统性的进一步假设。在事后系统性中会，风险评估了术后用于ACEI和/或ARB与精神障碍错综复杂的人关系。 物料与工具箱 小儿人的选择 在这项单点回顾性队列系统性中会，我们考虑了2013年1年末至2018年6年末之前在新奥尔良的医院主大学城妇科ICU遵从非肺部切除术后至少来进行过一次联想风险评估法则-ICU飞行测试的小儿变。有痴呆诱发、阿尔茨海默小儿或其他感知技能上升以及遵从神经妇科切除术的小儿变被意味著在数据分析都有。 将术从前遵从ACEI和/或ARB小儿人的小儿变与尚未用于这两种制剂的小儿变来进行较为。ACEI都有贝那普利、卡托普利、福辛普利、苯那普利、里昂普利、依那普利和赖诺普利。ARB都有厄贝阿贡、氯阿贡、替米阿贡、奥美阿贡和缬阿贡。当小儿变在切除术日期从前1个年末内施打制剂时，我们将小儿变视之为ACEI和ARB用于者。一般来说，ACEI和ARB在切除术当天早晨施打。术后ACEI和ARB的用于被考虑到为ACEI和ARB在第一次阳性联想风险评估工具箱-ICU飞行测试从前用于术后精神障碍的小儿变以及并作为ACEI和ARB用于无术后精神障碍组在最后一次切除术ICU中风从前和术后7即刻用于。术后苯酚二氮卓抑制剂的用于同样被判别为咪达唑仑、亚历克斯或地中会的任何一种制剂。 风险评估精神障碍采行联想风险评估法则。新奥尔良的医院的中风小儿人照护小儿变间隔12全程由经过训练的药剂师来进行风险评估。小儿变在术后12全程至7即刻，在妇科ICU中风之前的联想风险评估法则- ICU飞行测试中会任何风险评估结果呈阳性时，我们并不认为小儿变显现了术后精神障碍。联想风险评估法则-ICU飞行测试的四个特性：1.起小儿急、小儿程涨落大；2.重心不比较大会；3.思维混乱；4.意识改变。阳性判别为存在特性1和2，以及特性3或4。 粗略估计工具箱 在进一步系统性中会，术从前用于ACEI和ARB与术后精神障碍起因率错综复杂的人关系通过从前提logistic重回仿真来进行风险评估，详见1中会的较宽数组通过有缺陷打分比如说来进行修改。确切而言，术从前用于ACEI和ARB小儿人的概率（即有缺陷打分）通过用于人口粗略估计学和较宽数组、急诊切除术、切除术种类在logistic重回仿真中会来进行风险评估，切除术时间段（切除术复杂性的代详见）并作为预测表征。新泽西州医师同德会的话语权被视之为仿真中会的连续数组。然后将遵从ACEI或ARB小儿人的小儿变与大鼠以1:2的比例并作小儿人-大鼠比如说，比如说的卡尺在有缺陷打分logit的0.2SD范三道内。小儿人组和大鼠小儿变被要求切除术种类完全相同，且切除术时间段每条为一年以内。然后用于从前提logistic重回仿真较为选取的结果，修改选取后不平衡点的混数组（毕竟准则化相似之处大于0.10）。 术后用于ACEI或ARB与精神障碍错综复杂的人关系也来进行了十分相似的风险评估。详见1中会的所有数组（详见A1和A2中会的详细信息），以及术从前用于ACEI或ARB和术中会用于咪达唑仑原则上被视之为混心理因素，并用于有缺陷打分仿真。为了增加因20世纪精神障碍小儿变术后沾染可能性更大的无论如何而显现出的潜在偏倚，将每位沾染小儿变与在沾染小儿变开始或完全恢复用于ACEI或ARB时尚未曾显现精神障碍的大鼠来进行比如说。 在预先计划的依赖性系统性中会，我们用于从前提logistic重回仿真较为了两组小儿变的中风出生率（而不是精神障碍）。在另一个依赖性系统性中会，我们用于logistic重回仿真风险评估术从前用于ACEI或ARB与精神障碍探测错综复杂的人关系，从外部在仿真中会修改所有潜在的混心理因素，而不是用于有缺陷打分比如说。 对术后用于ACEI或ARB与精神障碍的人关系来进行了三种依赖性系统性。首先，由于术后用于苯酚二氮卓抑制剂（咪唑安定、亚历克斯或地）与精神障碍密切系统性，因此在风险评估术后用于ACEI或ARB与预后错综复杂的人关系时，我们将术后用于苯酚二氮卓抑制剂不属于有缺陷打分仿真。由于ACEI或ARB和苯酚二氮卓抑制剂可同时用于术后，ACEI或ARB和苯酚二氮卓抑制剂错综复杂的相互并作用也来进行了飞行测试，显著性水平为0.10。第二，纠正术后用于ACEI或ARB的马上可能显现出的也就是说，我们利用所有小儿变创建了一个精神障碍求生存时间段仿真，并将ACEI或ARB并作为发散同德数组，一旦开始/完全恢复用于ACEI或ARB，小儿变在剩余的随访周内被指定为“沾染”。在术后7天对无精神障碍的小儿变来进行检查和，并在仿真中会从外部修改较宽数组。最后，为了增加20世纪精神障碍探测引起的偏倚，在第三次依赖性系统性中会，我们较为了ACEI或ARB和大鼠对24全程后精神障碍起因率的直接影响，通过有缺陷打分比如说修改较宽数组。 在二次系统性中会，我们在logistic重回仿真中会风险评估了术后精神障碍的探测与术从前极少用于ACEI、极少用于ARB或两者都不用于错综复杂的人关系，同时修改了与主要系统性中会完全相同的混心理因素。为术后极少用于ACEI、极少用于ARB或两者都不用于，构建了一个十分相似的仿真。 所有系统性原则上采行双向探测。基于事后功效测算，我们在0.05显著性水平有超过90%的功效来探测术从前用于ACEI或ARB与精神障碍探测的占优势人口为129人0.80或来得小，术后用于的占优势人口为129人0.70或来得小，大鼠有 4,989名小儿变符合入组准则，大鼠的精神障碍起因率为38%。功效测算用于SAS软件9.4旧版（SAS Institute，新泽西州）来进行事后测算，所有粗略估计系统性用于R和SAS软件9.4 旧版（SAS数据分析室，新泽西州）。 结果 我们考虑到了4,864名符合不属于和意味著准则的小儿变，其中会 1,396例在术从前遵从ACEI或ARB小儿人，440例术后起因精神障碍从前或ICU中风从前遵从ACEI或ARB小儿人。联想风险评估法则-ICU飞行测试是风险评估术从前用于ACEI或ARB组和大鼠，以及术后用于ACEI或ARB组和大鼠中会术后从前七天平原则上值±准则差，每天3±1次（示意图 1），各组的风险评估时间段十分相似。5,421名小儿变可获得较为简单的较宽原始数据。此外，根据术后每每条4全程对心率和心率来进行阐述，根据目测检查和，术后用于ACEI或ARB的小儿变与尚未用于小儿变的心悸物理性质原始数据十分相似（示意图 2）。 在术从前用于ACEI或ARB小儿人的小儿变中会，39%（551/1396）的小儿变显现精神障碍，而在尚未遵从小儿人的小儿变中会，39%（1344/3468）的小儿变显现精神障碍（尚未修改的P值=0.643）。我们将术从前用于ACEI或ARB小儿人的1151例小儿变与尚未遵从小儿人的1627例小儿变来进行选取。所有较宽数组比如说后在小儿人组和大鼠错综复杂充分平衡点（毕竟准则化相似之处相等0.10），除了体重指数（BMI）和糖尿小儿（在仿真中会从外部修改）。 在有缺陷比如说的小儿变中会，术从前用于ACEI或ARB与术后精神障碍无关（P=0.700），与大鼠相较，ACEI或ARB的据估计占优势比（95%CI）为0.98（0.86至1.10）。依赖性系统性取得了恰当的结果，其中会混心理因素从外部都有在结果仿真中会，据估计占优势人口为129人0.91（95%CI，0.79-1.05；P=0.202）。比如说的ACEI或ARB组出生率为4%（43/1151），比如说的大鼠出生率为5%（84/1627）。在用于和尚未用于ACEI或ARB的小儿变中会，中风出生率很难相似之处，据估计通量人口为129人0.76（95%CI，0.51-1.12；P=0.169）。 在首次起因精神障碍或终于ICU中风从前遵从ACEI或ARB小儿人的小儿变中会，23%（100/440）的小儿变显现精神障碍，而41%（1795/4，424）在精神障碍或ICU中风从前尚未遵从ACEI或ARB小儿人。将321例术后用于ACEI或ARB的小儿变与577例大鼠来进行选取后，我们注意到到精神障碍的混心理因素校正占优势人口为129人0.55（95%CI为0.43~0.72；P<0.001）。选取后，较宽和术中会混心理因素是平衡点的，除了术从前ACEI或ARB的用于，在仿真中会从外部修改。术从前和术后用于ACEI或ARB（P=0.55）与精神障碍错综复杂尚未见到相互并作用。 在将术后苯酚二氮卓抑制剂不属于有缺陷打分仿真的依赖性系统性中会，我们还注意到到术后用于ACEI或ARB与精神障碍错综复杂存在显著系统性性，据估计通量人口为129人0.54（95%CI，0.40～0.71；P<0.001）。两组在术后苯酚二氮卓抑制剂的用于方面很平衡点，即使与精神障碍有关，也不太可能因为这个心理因素而显现出联想。术后用于苯酚二氮卓抑制剂与术后ACEI或ARB错综复杂的相互并作用不显著（P=0.359）。 就所有小儿变而言，术后用于ACEI或ARB的小儿变24全程后精神障碍的起因率为14%（93/653），大鼠为33%（1408/4211）。与大鼠来进行混比如说后，423名术后ACEI或ARB用于者与745名对照者的占优势比据估计为0.46(95% CI,0.35至0.59; P<0.001)，结果与主要系统性恰当。 在二次系统性中会，我们较为了术从前极少用于ACEI、极少用于ARB和两者原则上尚未用于的小儿变。在修改了上述主要系统性中会完全相同的数组后，我们很难注意到到三组错综复杂精神障碍检出率的显著相似之处（总体P=0.774）。当较为术后极少用于ACEI、极少用于ARB和原则上不用于时，我们见到极少用于ACEI或极少用于ARB的小儿变起因精神障碍的几率显著低于原则上不用于的小儿变（P<0.001）。极少用于ACEI和极少用于ARB的小儿变错综复杂尚未注意到到显著相似之处（示意图2）。 讨论 术从前用于ACEI和ARB与妇科ICU小儿变术后精神障碍的探测很难法则理系统性性。最可能的原因很简单，因为大多数制剂都是相对短效的。由于我们的常规是在切除术当天早晨施打ACEI和ARB，因此这些制剂即使到了切除术当晚也不太可能带有生命体活性，来得不用说经过几天时间段的ICU之后。 然而，与ACEI、ARB和精神障碍缺乏术从前系统性性相较，修改较宽和术中会混心理因素后，术后用于ACEI和ARB的小儿变精神障碍起因率约为术从前的一半。此外，术后大鼠的小儿变不极少精神障碍来得多，而且与64全程 [35,112]相较，他们在19全程 [14, 48]来得早显现精神障碍。因此，我们的结果暗示，ACEI和ARB必须以生命体学系统性的浓度存在才能防止精神障碍起因。 ACEI和ARB对精神障碍的保护并作用可以解释为经典肾素-毛细血管冷淡素系统的新见到。引人注意是毛细血管冷淡素II带有通过并作用于毛细血管冷淡素1型细胞内介导的神经毒性并作用。相反，由毛细血管冷淡素（1-7）、毛细血管冷淡素III和毛细血管冷淡素IV介导的替代肾素-毛细血管冷淡素系统带有神经保护并作用。ACEI提高大脑P物质，一般来说由毛细血管冷淡素转换酶降解，进而增强脑啡肽酶的活性，公认的β淀粉样细胞内降解酶。此外，ACEI促进毛细血管冷淡素（1-7）的显现出，毛细血管冷淡素（1-7）带有神经保护、抗炎和脑毛细血管舒张并作用。毛细血管冷淡素II对脑的损伤并作用主要是通过并作用于毛细血管冷淡素细胞内1A亚型介导的，都有高心率、呼吸道、氧化应激提高、黏膜破坏和神经毒性。 毛细血管冷淡素II还通过激活毛细血管冷淡素细胞内2诱导一氧化氮生成、神经突起生长和大脑发育。用于毛细血管冷淡素细胞内1抗病毒增强毛细血管冷淡素Ⅱ对神经保护性毛细血管冷淡素细胞内2的刺激。除了阻断毛细血管冷淡素细胞内1外，毛细血管冷淡素细胞内抗病毒还刺激过氧化物酶体增殖物激活细胞内-Ƴ（一种核细胞内）。过氧化物酶体增殖物激活细胞内-Ƴ诱导小胶质细胞极化为M2型。M2型小胶质细胞带有抗炎和神经保护并作用。 因此，现有证据暗示，ACEI和ARB抑制经典肾素-毛细血管冷淡素系统通路和同时刺激交替肾素-毛细血管冷淡素系统通路带有神经保护和抗炎并作用，这可能解释了术后精神障碍增加的原因。

简述：

精神障碍准则的诊断准则在新泽西州精神小儿学同德会的精神障碍诊断和粗略估计手册的第五旧版中会有明确规定。然而，最来得是用于的工具箱是联想风险评估工具箱。这文中用于了中风小儿人照护旧版，联想风险评估工具箱-ICU飞行测试，该工具箱是为了直观诊断ICU小儿变的精神障碍，这些小儿变一般来说由于液压通气而尚未能言语。ICU飞行测试的依赖性为95%，特异性为89%。因此，撰文中会比如说的术从前结果其实不太可能是由于不敏感的测量工具箱所致。此外，该联想风险评估工具箱的中会位数约为10，应该足以探测出针灸上最主要的精神障碍起因。 撰文中会并所作来进行了一项示范的混校正系统性，以风险评估术中会用于ACEI和/或ARB与术后精神障碍错综复杂的法则理系统性性，并通过有缺陷打分匹选取切除术年份和切除术种类来进行了很差的修改。然而，术后用于ACEI或ARB（沾染）与精神障碍错综复杂的人关系存在受限制时间段偏倚。为了增加这种偏倚，并所作来进行了下述步骤：（1）将沾染小儿变与主要术后沾染系统性中会尚未曾显现精神障碍的大鼠来进行选取；(2)用于发散同德数组求生存系统性来进行依赖性系统性，以指明沾染时间段；（3）提高了另一项限制24全程后精神障碍结果的系统性。通过系统性的依赖性系统性以缺少与主要系统性恰当的结果，但很难一个能完全抵消受限制时间段偏倚的风险。 术后沾染系统性认同会受到一些尚未能测量的混偏倚的直接影响。虽然混心理因素修改对术从前数组是全面性的，但很难对与沾染和结果同时起因的术后混数组来进行再一修改。例如，一些术后制剂（例如丙泊酚）在比如说后始终不平衡点。此外，制剂并作用年中时间段的巨大变化提高了推断的异质性。例如，卡托普利很难活性代谢物，同位素极少为1.7全程，而里昂普利有活性代谢物，同位素整整50全程。在ARB中会也有十分相似的巨大变化：氯阿贡的同位素最短，极少为 2全程，而替米阿贡的同位素为 24 全程。ACEI也带有各有不同持续性的脂溶性，因此带有各有不同的穿透黏膜的技能。 总之，术从前用于ACEI或ARB与中风小儿人照护小儿变术后精神障碍起因率提高无关，可能是因为大多数制剂在系统性时期暂时适当。相较之下，术后用于ACEI或ARB与左右一半的精神障碍起因率系统性。鉴于数据分析设计固有的或许，引人注意是重叠的沾染和结果，这文中的结果应被视之为探索性的，而不是出发点改变的基础。然而，撰文的结果为风险评估用于ACEI或ARB防治ICU小儿变精神障碍可行性的随机试验中缺少了强有力的反对。 程式码:吴桐；简述:陈旎

原始文献：

Brar S, Ye F, JamesMT, Hemmelgarn B, Klarenbach S, Pannu N; Interdisciplinary Chronic DiseaseCollaboration. Association of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor orAngiotensin Receptor Blocker Use With Outcomes After Acute Kidney Injury. JAMAIntern Med. 2018 Dec 1;178(12):1681-1690. doi: 10.1001/jamainternmed.2018.4749